随着体检的普及,肺部结节经常能被发现,也能很容易在网上搜到相关的科普宣教文章,作为多年的呼吸科医生,感觉还是有必要把自己对肺结节的思路写出来,可能会部分“雷同”,可能会和指南不完全相符,也可能会和其他专家意见不完全一致,但希望对大家有帮助。记得90年代,CT做一次是1000多元,当时平均工资也就100多点,差不多10个月收入才能做一次CT,现在做一次CT占月收入的比重已然显著下降,同时CT的性能明显提升,而且大家的健康体检意识明显增强,所以临床工作中,明显感到肺结节多了很多,其实很大因素是以前没有条件去发现。有些患者很紧张,反复强调自己没任何症状,肺结节的发现只是一个“失误”,想以此撇清与肺结节(肺癌?)的关系。可以明确的说,健康体检发现的肺结节几乎没人有症状,但不能说所有的肺结节都不会是肺癌,是否有症状与结节是否恶性,没任何关系,千万不能自己“偷偷”这么想,就不去看医生,从而错过早发现早治疗的机会。“人在江湖漂,哪能不受伤”,从娘胎出来多年后,就很难有“原装”的肺了。通过鼻腔,肺时时刻刻都在和外界接触,各种刺激因素作用于肺,如细微颗粒(包含PM2.5)、粉尘、细菌、病毒、吸烟、有害气体等,除去这些外因,还有自身细胞的内因,原装的肺就会发生一定的反应,以求保护自己,某些时候就难免会产生一些痕迹,这些痕迹,可能是“陈旧性疤痕”,可能是“正当季的炎症”(这也是肺结节推荐使用抗生素的原因),也可能是不好的疾病,也就是我们担心的肺癌,虽然概率低,但发生在某个人身上就是百分之百的概率,所以没人敢小觑。这几种情况,都可能表现为肺结节。什么是结节呢?肺结节是指在肺实质内,却不属于正常肺组织的类圆形或不规则的、直径小于3厘米的病灶(大于3厘米称为肿块),肺CT上表现为密度增高的阴影,肺结节可以表现为一个,也可以是多个。肺结节包括纯磨玻璃结节、混合磨玻璃结节(部分实性结节)以及实性结节三种类型。其中以混合磨玻璃结节(部分实性结节)恶性概率更高,其次是纯磨玻璃结节,再其次就是实性结节。直径≥1.5厘米或者直径介于0.8-1.5厘米之间但表现出分叶、毛刺、胸膜牵拉、含气细支气管征和小泡征、偏心厚壁空洞等恶性CT征象的实性结节,以及直径大于0.8厘米的混合磨玻璃结节(部分实性结节)为高危结节。发现肺结节后,该如何处理呢?目前是循证医学时代,做任何事情都希望有之前的证据作为依据,有据可循,根据证据制定的诊治疾病原则方案就形成指南。全球的人都有可能发现肺结节,并不会局限在某一国或某一人种,所以临床上关于肺结节的诊治指南也不是一家,就会出现观点不尽完全相同,这也有点像医生看病,也不可能完全相同,再具体到医生看肺结节这个病,也很有可能让你随访复查肺CT的时间就不一样,不必因此怀疑医生的水平。目前主流的几个指南,如美国国家综合癌症网络(NCCN)非小细胞肺癌临床实践指南、美国胸科医师协会(ACCP)肺癌诊疗指南、Fleischner学会肺结节处理策略指南、肺结节的评估亚洲共识指南,国内的有肺结节诊治中国专家共识(2018年版)。但每个指南的对结节的处理建议不尽相同,其实核心差距也就是随访的频率问题。下面列举对比部分差异。比如:<5 mm孤立性纯磨玻璃结节1.2018版中国专家共识:建议在6个月随访胸部CT,随后行胸部CT年度随访;2.NCCN、Fleischner协会和ACCP指南均建议不需要随诊;3.亚洲共识指南建议每年复查1次CT。≥5 mm孤立性纯磨玻璃结节1.2018版中国专家共识:建议在3个月随访胸部CT,随后行胸部CT年度随访;如果直径超过10 mm,需非手术活检和(或)手术切除。2.NCCN指南建议3个月、1年、2年、3年共复查4次CT。3.ACCP指南与NCCN指南大致相同,但强调3个月内不需要复查CT。4.亚洲共识指南建议每年复查1次CT,亚洲共识指南与Fleischner协会指南的区别在于亚洲共识要求连续3年复查CT后,如果结节无明显变化,仍需继续年度复查CT,而Fleischner协会则建议3个月-6个月复查CT,确定病灶是否还存在,如果病灶不变或者实性成分维持在<6 mm,需每年复查CT,满5年。根据指南及自己临床体会,面对肺结节,无外乎以下三种措施:1口服抗生素后短期(1-3月)复查有不少肺结节患者,经过口服抗生素治疗后肺结节就消失或明显变小。特别是首次发现磨玻璃结节,抗生素治疗尤为重要,患者应该珍惜首次发现肺结节的服用抗生素的机会,个人建议服用指征比指南更宽松。同时需摒除几个错误观点:没有症状就不是肺炎,就不需要吃抗生素;抗生素吃多了有副作用,所以不敢“多吃”。疗程不足非常坏事,病灶吸收不利,干扰影响判断,推荐10-14天,略长于指南推荐,但如果既往就有肺结节而非首次发现,就不推荐服用抗生素。2密切随访建议在同一家医院检查,便于在电脑上直接对比,判断的方法就是在一段时间内再次做CT检查(最好是薄层CT),与之前的CT进行对比,判断大小、密度、位置等是否出现变化,良性结节一般在长期随访中不会出现变化,而恶性结节可以在短期内显著生长。具体随访间隔的时长应由医生根据病史及检查结果综合判断,随访期间如病灶无变化(病灶长大,或病灶密度变化),个人建议的随访周期是第3月、第6月、第12月,第18月,以后转为每年一次,相当于年度定期体检了,这样患者也容易记住规律的随访间期,也不至于随访过频或过长而错过观察病灶变化。肺癌高危结节应该缩短随访时间。大多数结节在3-5年内未长大的话,考虑为良性结节或低度恶性。如发现恶性征象,及时手术。3手术切除手术切除是恶性肺结节目前最好的根治手段。对于不能明确诊断且高度怀疑肺恶性肿瘤患者可考虑手术治疗,目前常用的术式为经胸腔镜下肺楔形切除术,创伤小、愈合快、对生活影响小。大部分肺结节是良性的,切勿因过度焦虑而造成过度治疗,也不能因为害怕手术而延误治疗。但当患者过度焦虑而临床也确实不能排除恶性可能时,临床上也不会教条地排斥手术。肺部结节并非少见,大家要及时体检及时发现,按医生建议定期随访,不必过度紧张,也不应熟视无睹,该服用抗生素时按时足疗程服用,需要手术时则需及时手术,坦然面对!2019.06.17
经常有患者门诊就诊时拿着其他医院的血常规报告单,说白细胞正常,但其他医院给开了抗生素,是否不该用?但更多的是说,其他医院验血常规提示白细胞正常,所以不给开抗生素,但自己服用了几天药,就是没好,还是有咳嗽、咳黄脓痰,甚至还有发热。亦或有不少患者,特别是某些文化层次较高的年轻患者,主动要求查血常规,想看看白细胞是否增高,从而自己就非常自信地判断是否细菌感染,是否要使用抗生素。真是这样的吗?还是专业的事情交给专业的人去做吧,虽然专业的人也不一定都专业。 白细胞是体内的卫士,对付外界入侵的卫兵,正常体内白细胞有一定的数量范围,外周血中白细胞是4-10×109/L,也是老一点医生经常说的4千到1万。白细胞分5类,包括:中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞、单核细胞、淋巴细胞,体内骨髓是主要的造血器官,源源不断生成,外周血中的白细胞也在动态变化中,就好比“铁打的营盘流水的兵”,用在这里,非常形象贴切。当有异常情况发生时,白细胞的数量就可能发生变化。 我们常说的白细胞高或低,主要是归因于中性粒细胞的变化导致,正常情况下中性粒细胞占外周血白细胞的50-70%,引起中性粒细胞升高的原因很多,比如: 1急性感染,特别是化脓性球菌感染为最常见的原因,但是某些极严重感染时,白细胞总数不增高,反而减低; 2严重的组织损伤,如较大手术、大面积烧伤、急性心肌梗死、肺梗死等; 3急性大出血后的1-2小时内,白细胞多明显增多,可高达20×109/L; 4急性中毒,如代谢紊乱的代谢性中毒、化学药物中毒(铅、安眠药、汞等)、生物性中毒,如昆虫毒、蛇毒等; 5白血病、恶性肿瘤等。中性粒细胞减少常见于: 1 感染,比如:伤寒、副伤寒杆菌感染时,某些病毒感染,如流感病毒、肝炎病毒、水痘病毒等; 2 血液系统疾病,如再生障碍性贫血; 3理化因素,射线、化学药物,如磺胺类药、抗肿瘤药、某些头孢菌素等; 4 脾功能亢进; 5 自身免疫性疾病:如系统性红斑狼疮。 综上所述,白细胞升高不代表一定是感染,白细胞正常或降低不代表没有感染,同时也不能说,白细胞正常就是病毒感染,没有细菌感染,从而决定不用抗生素,白细胞升高就是细菌感染,从而使用抗生素。不少普通老百姓,甚至不少医务人员都这么认为,甚至某些管理部门也凭此来检查临床一线的抗生素使用是否合规,一刀切,似乎便于管理与检查,加上媒体一宣传,似乎变成真理与共识,反过来又束缚了临床医生的手脚,限制了年轻医生正确临床经验的形成。 所以,除了血常规,临床上积极寻找一些指标来配合判断是否感染,是否细菌感染,比如:IL-6,降钙素原(PCT)、CRP等,但所有的这些指标都不是绝对性的,都要结合临床综合判断,目前来看,指望仅凭某一指标就判断细菌或病毒恐怕不现实。 再次敲黑板:要结合临床具体情况判断!
人活着,总免不了生病,而发热则是很常见的一个症状。发热时大家都能感受到一身燥热难受,有些人发热之前还会感觉发冷,甚至冷得发抖。不管用什么办法,出一身汗,体温就会退下去,人也感觉舒服许多。所以,大部分人都会觉得:发热就是有病了,退热就是病好了,所以有发烧就要尽快退热,否则很危险,真是这样的吗?首先,先介绍一下什么是发热。正常人体的细胞是在一个恒定的温度下才能生存的,所以说人是恒温“动物”,体内的核心温度是38°C,体表的温度就没那么高了,我们也只能测量体表的温度来判断人的体温,那测量哪里呢?腋窝、口腔、肛门,是三个常用的位置,但它们距离身体核心位置距离不同,真实的正常温度肯定也达不到38°C,是多少呢?其实,专业的书籍里面,对这个似乎有点那么不统一,或者有意无意的回避了。汇总了一下:正常人的腋窝温度是36-37.2°C,口腔温度是36.3-37.5°C,肛门温度36.5-37.7°C。人的体温正常一天24小时内都是波动的,一般早上低,下午高,休息时低,活动后高,但一天波动不超过1度,所以有些患者说下午体温比上午高些,就是发热,显然是多虑了。那多少是发烧呢?37.3-37.9°C是低热,38-38.9°C是中热,39°C及以上就是高热了。这个测量的值是通过测量哪里来的呢?腋窝的温度,记住了,是腋窝,经常有患者甚至是医务人员获得腋温后总喜欢再加0.5,不能加,切记!人为什么会发烧呢?人的体温是维持细胞生存的必要条件,过冷过热超出一定范围都不行,控制体温的司令部在脑袋里面的丘脑。当某些病原体或某些刺激作用于人体,就可能形成致热源,从而刺激丘脑的体温调节司令部,司令部接收到外界入侵信号后,发出指令,上调温度,这时外周就通过增加产热,减少散热来保证体温上升,达到司令部下达的指令温度。有些人体温上升前会发抖,寒战,这就是因为,为了增加产热,肌肉收缩的缘故,有时候发热前感觉到冷,这是因为外周血管收缩减少血流从而减少散热,局部皮温下降,造成皮肤的神经末梢感觉到冷,有经验的病人就知道,冷后就要发热了。发烧有什么利与弊呢?人体细胞的耐热能力强于入侵的病原体,希望通过发热来“烧死”病原体,同时,体内的武装力量(白细胞等)在温度升高时,战斗力更强,更能消灭入侵势力,就好比人跑步时后面有条狗在追,会跑得更快,或者说被洗脑被打了鸡血,更有战斗力了,从这一点看出,发烧并非坏事,至少一定程度的发烧对人体是有利的保护措施。凡事有利就有弊,发烧虽有好处,但体温超过一定程度,不利的一面就表现出来了,如:患者主观感觉难受,消耗增加,心脏负担增加、脱水、小孩甚至会出现中枢神经系统的功能损害(俗称“烧坏脑子”)。该不该退烧?鉴于发热的不利可能,所以体温过高还是要退热的,超过多少才退烧处理呢?医疗上,常规是39.0°C才退热,现在鉴于各种综合因素,有时体温高一点点,医务人员也会迫于患者及家属的要求去退热处理,这就会把发热的好处给抹掉了。而且,根本的致病因素没去除,体温退后还会上升,同时,不合适宜的退热,也会干扰体温波动所体现出来的疾病变化,干扰医生对疾病的判断与用药,从而影响治疗干扰预后,这是不恰当退热的更大不利。发烧只是疾病的表现,退烧也只是治标不治本,所以退烧只是暂时的“缓解”,关键要找到发烧的原因,治本。
感冒是发病率很高的一种疾病,很多人也都积累了自认为比较丰富的经验,比如:不要受凉劳累;感冒后喝点姜汤;捂一捂,发发汗就好了。所以面对感冒充满自信,也常常有人质问医务人员:“看个感冒花了几百块钱”,“一个感冒,看了这么久还没好”,“感冒都看不好,这个医生水平真差” ,年轻点的病友还会说“只是感冒,怎么就用抗生素?”。作为医务人员向患者解释病情的复杂性、预后的不确定性时,也常常打比方:感冒都不能保证一定好,何况你这个病。在患者眼里很简单,在医生眼里都不敢保证治好的“感冒”,到底是个什么东东?首先,来了解一下人体的解剖结构。人,是由很多显微镜下方可见的细胞构成的,然后由结构、功能相同的细胞构成组织。人体有四大组织:上皮组织、结缔组织、肌肉组织、神经组织,再由几种不同的组织构成一定功能的器官,我们平时吃的“猪肝、猪腰子、猪肚子”就是一种器官,几个器官有序组装在一起就构成了能够完成一定功能的系统。人体共有八大系统:,运动系统、神经系统、内分泌系统、血液循环系统、呼吸系统、消化系统、泌尿系统、生殖系统。作为八大系统之一的呼吸系统主要负责我们人体的进气和出气,呼吸系统由鼻、咽、喉、气管、支气管、肺共同组成。人们常说的“感冒”就出现在呼吸系统中的“鼻” ,也仅限于“鼻”,这是基本概念,不光患者,很多医务人员也将其与“上呼吸道感染、支气管炎”等混为一谈。鼻腔粘膜被各种呼吸道病毒攻击引起的急性炎症,称为急性鼻炎,也就是我们俗称的“感冒”。常见表现为;鼻塞、喷嚏、流涕、乏力、发热等,鼻病毒最为常见,所以,此处敲敲黑板了,感冒是鼻子的问题,致病微生物为病毒,其自然病程是5-7天。鉴于目前并没有像治疗细菌感染一样的特效抗病毒药物,且其毒力一般并不强,有自愈倾向,所以,医生常说,感冒不用药也会好的,适当喝水,注意休息,避免受凉劳累即可,这也是很多病友的体会;要用药的话也是用感冒药对症处理,缓解症状。但是,俗话说,螳螂捕蝉黄雀在后,当机体由于各种诱因而致抵抗力下降,同时病毒侵袭导致鼻黏膜的防御功能降低时,原已潜伏定植在上呼吸道的细菌生长繁殖,趁机捣乱,兴风作浪,并向下蔓延侵袭,导致咽喉炎、气管支气管炎、甚至肺炎,出现流脓涕、咳嗽、咳痰、发热、胸闷等不适,使本病在原发病毒感染所致急性鼻炎的基础上,合并细菌性继发感染并向下蔓延。治疗方面可能就要加用抗生素,病程也比一般的没有导致细菌感染的“感冒”的时间长,这时,所用药物和治疗疗程就不是“感冒”所能“担当”的了,了解这些,就不会出现质疑医生,怎么感冒用抗生素?怎么感冒还没好?怎么感冒要花这么多钱?过度的质疑,会束缚医师的手脚,受害的可能是病友自己。当然有些人不用抗生素也可能会好,但是病程更长,迁延不愈及产生严重并发症的风险更大。感冒还有威胁更大的并发症是急性肾炎、病毒性心肌炎,这两种并发症没及时发现治疗的话,后果有点严重。这也是医生常常连感冒也不敢拍胸脯保证治好的原因所在。了解这些,我们要正视感冒,不藐视也不恐慌。
不少人提到肺纤维化就“谈虎色变”,认为这是不治之症,甚至比癌症还可怕,以致到处乱求医,不但耽误了病情,还造成不必要的财力浪费,各种不规范的治疗带来的毒副作用更加重了患者的身心痛苦。目前肺纤维化的发病率似乎有增加的趋势,医学界对肺纤维化的认识也有新的进展,如果能够科学地认识疾病,你会发现肺纤维化也许并不可怕。其实,肺纤维化这个医学名词并不是指单纯的一个病,而是多种疾病的统称,说得更具体一点就是,多种肺部疾病,随着病情进展,会发展到肺纤维化。例如结节病,大多数病例就诊时并没有肺纤维化,但有的会逐步发展,出现肺纤维化。肺纤维化这个诊断,在临床上常常是放射科医生根据胸片或者肺部CT做出的,也就是检查报告。放射科医生只是根据影像表现做出报告,即使轻微的、不一定有临床意义的“肺纤维化”,他们也会在报告中进行说明。呼吸科医生拿到这份报告后,会根据患者的症状、查体、其他化验检查等,综合分析后,才能做出临床诊断。呼吸科医生只做出 “肺纤维化”这个诊断是不够的,还要对可能的类型、可能的病因,做出进一步的判断。这样,才有可能达到治病治本的目标。当然,临床上很多肺纤维化病例,即使进行了广泛、深入的检查,也难以明确疾病类型和可能病因。这一是反映了临床医学本身的局限性,二是说明肺纤维化这个领域还有很多未知数,需要我们研究解决。 还有一个与肺纤维化关系非常密切的医学名词叫做“肺间质病”或“间质性肺病”。肺间质病是呼吸科医生常用的专业术语,所涵盖的范围更广,其中包括肺纤维化。简单地讲来,呼吸系统疾病可分为几个大类,哮喘、慢阻肺、支气管扩张等气道疾病为一大类,呼吸道感染例如肺炎、肺结核等为一大类,各种肺部肿瘤为一大类,胸膜疾病例如胸膜炎为一大类;除此之外,另一大类就是肺间质病了。各种环境职业因素导致的职业性肺病、风湿免疫病的肺部表现、特发性肺纤维化、结节病、外源性过敏性肺泡炎,还有少见的肺泡蛋白沉积症,都属于肺间质病的范畴。 有时候在放射科的报告中,会看到“肺间质改变”这样的说法。这种肺间质改变,有的可能是肺间质病,有的并不是肺间质病,例如,肺部炎症吸收好转后,有的会遗留轻微的肺间质改变。导致肺纤维化的原因很多。常见的有环境、职业、物理和化学因素等,例如石棉、矿物粉尘、化疗药物、放射损伤、有害气体吸入等。接触鸽粪、动物皮毛、发霉枯草等引起的外源性过敏性肺泡炎,亦可导致肺纤维化。一些风湿免疫性疾病,例如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、干燥综合征、皮肌炎、硬皮病等,可伴发肺纤维化,有的肺纤维化甚至发生在前。而所谓的特发性肺纤维化,病因尚不明确,也没有疗效确切的治疗方法,是大家比较熟悉的一种肺纤维化类型。肺纤维化的共同特点是缓慢起病、以干咳为主,痰少,活动后气促突出。气促是最常见的首诊症状,按平常速度走路或者步行上楼即感到胸闷,有“气不够用”的感觉,并渐进性加重;疾病后期常出现呼吸衰竭。多数病人的肺部有特殊的啰音。诊断肺纤维化需要进行胸片检查、胸部高分辨CT检查和肺功能测定。有的还需要通过支气管镜进行支气管肺泡灌洗液检查,个别疑难病例甚至需要通过胸腔镜或小开胸进行肺活检以明确诊断。特别需要指出的是,肺纤维化的种类繁多,不少是其他肺部疾病的伴随表现,其本身并不需要更多的检查和治疗。临床上我们碰到不少“肺纤维化”患者,其实并不一定是上面所提到的真正的肺纤维化。由于肺纤维化的诊断需要丰富的临床经验和必要的检查手段,因此我们建议,如果疑诊肺纤维化或肺间质病,患者应该到有诊治经验的呼吸科就诊。本文系孙永昌医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
去年有个退休老师体检时候发现右上肺一个1.2cm大小结节,无法穿刺明确诊断,观察了半年也没有医生给她一个明确的建议,找到我时十分焦虑,不知道该如何处理,我仔细观察后发现结节有所增大而且边缘有分叶不能排除恶性,鼓励病人做了胸腔镜微创手术,术后病理是“原位癌”,术后没有化疗恢复很好,病人的及其家属非常高兴。在临床上经常有病人或其家属带着胸部CT来询问”医生,我的肺部发现一个或者几个小结节,那是良性的还是恶性的?”,往往比较紧张,希望医生很快能够给他一个明确良性或者恶性的答复,这是人们注重健康愿意体检以及医学进步带来的早期诊断问题… 1998年世界上第一台4层螺旋CT机问世后,时至今日,CT扫描的速度和分辨率均以达到前所未有的水平。2005年北美放射学会(RSNA)年会上正式推出双源CT技术,被称为是CT发展史上的一次革命性创新,随着单源/双源多层CT的投入运行,目前临床上可轻易获得层厚为0.6mm的高分辨率CT图像,准确率也更高,对呼吸系统疾病而言,可清晰显示外周支气管、肺血管、肺内病灶及其毗邻关系,对支气管扩张、肺气肿、肺部感染、肺癌的诊断等都有独特的价值。 常规X线摄片很难发现的肺部小结节随着CT薄层扫描技术的广泛应用而得以发现,直径≤1.0cm甚至3cm者恶性肿瘤概率为93%~97%,>2cm为64%~82%;0.5~1.0cm为6%~28%;
因为目前尚无治疗感冒的特效手段,加上它有自愈趋向,所以,感冒治疗的目的是:对症处理,减轻症状,缩短病程,促进早日康复。一、感冒的治疗方法:主要包括非药物治疗和药物治疗两方面1. 非药物治疗:为了发挥自身的抵抗力,应在家中多加休息,保持安静,保证充分的睡眠,防止体力消耗。营养与水分补给也不可少。患感冒时,食欲和消化吸收能力降低,所以应吃些米粥或汤等温和易消化、水分多的食物。为补充因出汗所失去的电解质,可以饮用运动饮料来补充水分。室内的温度和湿度也要特别注意。温度和湿度低,感冒病毒容易活跃。而且,冷空气会刺激鼻腔和咽喉黏膜,导致炎症。可配合使用暖器与加湿器,保持适当的室温与湿度。如果没有发烧,一般来说可以洗澡。但为了避免过度消耗体力,不能长时间洗澡,而且要注意洗澡后不要着凉。发烧时要避免洗澡。外出时,尽量避开人群拥挤的地方,早点回家休息,确保充分的睡眠。为了防止继发细菌感染,回家后彻底漱口和洗手也非常重要。吸烟会刺激咽喉的黏膜,所以感冒期间必须禁烟。据临床经验,上述措施可明显缩短病程,防止病情迁延,利于早日康复。 2.药物治疗:药物治疗主要以对症治疗为主,包括以下几类:(1)退热药:在感冒后不要急于使用退热药。发热是人体正常的防御性反应,可帮助机体更快地杀死入侵的病菌。因此感冒患者的体温若没有超过39℃,不必急于使用退热药或采取其他退热措施。在体温超过39℃时,应在医生的指导下进行退热。在退热时应首选物理降温的方法,如进行冷敷和酒精擦浴等。若采用物理降温的方法未能使体温下降,可联合使用退热药来降温。(2)感冒药:目前市场上的感冒药一般均为复合制剂,由以下几类药物组成。①解热镇痛药,如对乙酰氨基酚和乙酰水杨酸,通过减少前列腺素合成起退热、止痛作用。②缩血管药物,如盐酸伪麻黄碱,收缩鼻粘膜血管,缓解鼻塞症状。③镇咳祛痰药,如右美沙芬,抑制延髓咳嗽中枢起镇咳作用。④抗组胺药,如氯苯那敏和苯海拉明等,对抗组胺,减轻微血管扩张和降低毛细血管通透性,缓解流涕、流泪、打喷嚏、咽部发痒等症状。⑤抗病毒药,如金刚烷胺起抗病毒作用。(3)抗病毒药物大多数感冒都是由病毒感染导致的,抗生素对病毒无效。因此感冒患者在发病的早期不必使用抗生素,而应使用抗病毒药进行治疗。常用的抗病毒药有以下几种:① 利巴韦林气雾剂:又叫信韦林,具有以下优点:能对抗多种病毒;可直达病灶部位,将此药喷入鼻腔和咽喉以后,该药的有效成分可直达病灶,从而可迅速阻止病灶部位的病毒复制;不良反应少,感冒患者在使用此药时,吸入的药量很小,从而可避免因大剂量静脉滴注或口服药物所导致的各种不良反应;而且携带和使用均很方便。②金刚烷胺:每次100 毫克,每日2 次,常见副作用有精神不集中,出现幻觉、失眠、厌食及吞咽困难等,停药后上述症状便可消失。③病毒唑:每次100~200 毫克,每日3 次,对呼吸道合胞病毒、流感病毒有效,但在动物实验中有致胎儿畸形作用,故孕妇禁用。④中成药:在我国,中药预防感冒有相当长的历史和显著疗效,与化学药相比,有明显的优势。如射干、金银花、连翘、黄芪、贯众、茵陈、柴胡、蒲公英、板蓝根、大青叶等多种中药,经现代药理研究证实都具有抗病毒作用,且中药抗病毒不是只针对某几种病毒,而是有着广谱的抑杀作用,通俗表达为“通杀”。但中医治感冒强调辨证论治,分清寒热虚实,选择相应的药物,并非简单选用抗病毒中药。冬季及初春多为风寒感冒,此类感冒应选择性偏温,发汗力强的性温解表药,如:感冒清热颗粒、感冒软胶囊、正柴胡饮颗粒等。春季及初夏多为风热感冒,此类感冒应选择药性偏寒凉,善透表散热的辛凉解表药,如银翘解毒丸、羚羊感冒片、双黄连口服液、银黄口服液等。盛夏季节及梅雨季节多夹暑湿,此类感冒应选择药性偏温,既能发表散寒,又能化湿和中解暑的祛湿解表类药,如暑热感冒颗粒、藿香正气软胶囊、保济丸等。此外,夏季因久处空调室内或贪凉冷饮,用药应参考风寒感冒类。秋季多兼燥邪,此类感冒应选择兼有宣肺或润燥之功效的药物,如桑菊感冒片、川贝枇杷露等。(4)慎用抗生素许多孩子一得了感冒,家长就急切地要求医生给孩子吊盐水,用抗生素,而且“越高级越好”,个别医生也认为“用总比不用保险”。实际上,抗生素对于病毒性感冒并无作用,大量的医学研究结果也表明:应用抗生素既不能缩短病程,也不能防止细菌性并发症的产生。而过多地或不必要地使用抗生素,还容易对人体产生一些毒副作用。只有明确有细菌感染,如出现扁桃体炎、流黄脓鼻涕、血常规中白细胞总数及中性分类增高等现象时,或是出现了支气管炎或肺炎等并发症,才考虑使用抗生素,且应在医生的指导下,选择合适的抗生素。二、警惕并发症的发生一般的感冒7~10天就能痊愈,因而生活中有许多人,即使发现自己有感冒症状,也认为是小事一桩,不管不顾。如果仅仅是感冒,倒也没什么大碍,怕就怕感冒并发其他疾病,如心肌炎、肺炎、支气管炎、鼻窦炎、中耳炎等。这些疾病对人体的危害极大,有些甚至威胁生命。尤其是小孩,本身抵抗力就差,更容易出现感冒并发症。1. 气管炎与支气管炎:气管与支气管属于下呼吸道,与鼻、咽、喉是相通的。因此,引起感冒的病原微生物都可直接蔓延至气管、支气管,引起气管炎与支气管炎。这时患者会出现明显的咳嗽与咳痰。一般先为干咳,或咳少量黏液性痰,以后转为黏液脓性痰,痰量也增多。若咳嗽加剧,偶尔因小血管破裂,可见痰中带血。全身症状一般不重,但伴有发热,常在38℃左右。2. 肺炎:感冒并发肺炎也不少见。表现为高烧不退,咳嗽加剧,呼吸急促,剧烈胸痛。同时还常伴有其他一些症状,如寒战、结膜充血、关节疼痛等。3. 中耳炎:表现为高烧不退、耳朵痛,甚至耳鸣、听力下降等症状。感冒时鼻腔黏膜发炎波及耳咽管,使该管发炎肿胀,空气无法进入中耳腔。里面的空气逐渐被吸收形成负压,导致血管渗出液体。鼻塞时,过分用力擤鼻涕,也可能把细菌迫入耳道。4. 鼻窦炎:如果面部或眼部周围疼痛,或鼻塞、流脓涕,伴头痛、发热、精神不振等症状,都提醒你可能得了急性鼻窦炎。如果不及时治疗则会转为慢性鼻窦炎,甚至会引起脑炎或脑脓肿。5. 肾小球肾炎:一般在呼吸道感染或皮肤化脓感染后发生,多与溶血性链球菌感染有关。如果发现尿色犹如洗肉水,眼睑、下肢水肿,或者同时出现头痛、恶心、呕吐、疲乏无力、食欲减退等全身症状,可得当心,多半是患上了肾小球肾炎。如出现以上症状,必须尽快到正规医院就诊,先治疗急性症状,再采取具体治疗手段。否则若病情未能彻底控制,容易演变为慢性肾炎。6. 心肌炎:有些病毒感染可以引发心肌炎,最常见的是柯萨奇病毒。这类病毒感染一开始往往呈现出感冒症状,然后可能会侵害心肌,引发心肌炎。轻者可无自觉症状,只有在医生进行心脏听诊或化验检查时才发现有异常。有的患者表现为头晕、疲倦、食欲不振、胸闷气促或心前区疼痛等症状。随着病情的发展,可出现恶心呕吐、心动过速、心律不齐等症状。病情可以在数小时内急剧变化,引发心力衰竭、休克或晕厥。如不及时抢救,可危及生命。三、注意伴发症的治疗有高血压、心脏病、甲亢、青光眼、糖尿病、前列腺肥大者,慎用含有伪麻黄碱成份的制剂。溃疡病人不宜使用含有阿斯匹林、双氯芬酸等成份的制剂,以免引起或加重出血。哮喘患者慎用含阿斯匹林的制剂以免诱发哮喘,痰多患者慎用含可待因,右美沙芬等止咳药的制剂,如联邦止咳露、泰诺感冒片、白加黑、日夜百服宁等以免抑制咳痰。感冒药的选择还应根据伴随用药的情况,正使用双香豆素类抗凝药物如华法令的患者避免使用含乙酰水杨酸的感冒药,因为乙酰水杨酸能从血浆蛋白置换双香豆素增加抗凝药物的血浓度,抑制血小板聚集,延长出血时间,增加出血倾向;氨茶碱及碱性药物则能降低乙酰水杨酸疗效。使用镇静催眠药物的患者若使用含抗组胺药的感冒药可加强中枢抑制作用,镇静药物需减量。前列腺肥大者使用含有伪麻黄碱的复合制剂易导致尿潴留。使用单胺氧化酶抑制剂如硫酸苯乙肼应避免使用含右美沙芬的感冒药,因为二者合用有高热和致死的报道。对药品某一成份过敏的患者,应禁用含该成份的药品。关于使用复方抗感冒药给予以下几点建议:只选择1种,以免重复用药;特殊人群,特殊用药;用药3~7d后症状若不缓解,建议患者去医院诊治。总之,不仅要了解患者自身的特点、体现的症状,而且还要认识和掌握目前各类对症治疗药物的成分,从而有效地针对不同病症,采用不同的用药方案。四、剂型的选择 小儿最好使用依从性较好、起效较快、易分开服用的滴剂、糖浆剂、溶液剂、合剂、冲剂等。如泰诺林等。成人往往选用携带方便的胶囊、片剂等。在服胶囊、片剂时,注意应以较多水服下,以免药品黏附在食道造成哽咽、恶心等不适。部分特殊工艺制剂,如缓释片、控释片应整片吞下,不宜掰开服用,致影响药效。五、应掌握正确的用药方法感冒患者无论使用何种药物进行治疗,都要掌握以下的用药方法:①用药的剂量不宜过大,疗程不宜过久。②最好采取局部用药的方法,吸入气雾剂是治疗呼吸道感染最好的药物疗法。③在用药期间要多饮水,以便使机体更快地吸收和排泄药物,从而减少药物的不良反应。不能把退热药和碱性药,如小苏打、氨茶碱等一起使用,以免降低退热的效果。⑤在感冒的早期可使用利巴韦林气雾剂,以预防病毒感染。六、如何评价疗效感冒药物的治疗用于缓解症状,主要观察症状缓解情况,如头痛、发热、全身酸痛、鼻塞、流涕、打喷嚏、咽痛、咳嗽的缓解情况。七、感冒药物的不良反应服用感冒药可发生许多不良反应,尤其是合并各种基础疾病的患者更易发生,患者购药时要仔细阅读药物说明,选择合适的药物以免引起严重的不良反应。主要的不良反应如下:过敏反应:皮疹、血管神经性水肿和过敏性哮喘。如阿斯匹林。消化道反应:腹痛、恶心、呕吐、纳差甚至黄疸及消化道出血。主要为解热镇痛类药物所致。心血系统反应:血压升高、胸闷、心悸、诱发心绞痛。主要为缩血管药物所致。如盐酸伪麻黄碱。精神、神经系统反应:困倦、嗜睡、诱发癫痫发作。主要为抗组胺药物所致。如氯苯那敏、苯海拉明。血液系统反应:粒细胞减少、出血倾向。主要为解热镇痛药物所致。如阿司匹林、对乙酰氨基酚等。泌尿系统反应:血尿。如双氯芬酸所致。八、什么情况应及时就医感冒是一种自限性疾病,一般一周左右便能痊愈。如经抗感冒治疗,症状并未缓解,或出现其它症状,或一周以上症状持续,应及时就医。常有以下情况:(1)误诊:疾病初期类似感冒如百日咳、流脑、化脓性扁桃体炎等。(2)危险人群感冒:如风心易导致风湿活动,慢支易导致下呼吸道感染并发呼衰。(3)感冒的并发症:如副鼻窦炎、中耳炎、支气管炎、肺炎等。
原发于支气管-肺的癌,简称肺癌,是呼吸系统疾病最常见的一种恶性肿瘤,在男性常见恶性肿瘤中占首位,在女性常见恶性肿瘤中占第二、三位,而且发病率有逐年明显上升趋势。临床上中、老年人或有长期吸烟者或有经常处于被动吸烟环境等高危因素者主要因干嗽、痰中带血;或原有的呼吸道症状发生改变,持续2周以上,且治疗无效;或有呼吸困难、持续性胸痛、体重减轻等症状;或者患者常规体检或因其他疾病进行胸部X线检查发现性质未明的结节影、肺部团块影、实变阴影、肺不张、空洞性病变、肺门影增大或胸水等病变,疑诊肺部恶性肿瘤时,需要做以下检查。 一.CT和螺旋CT胸部CT平扫: 可显示直径> 3-5mm 的肺部结节状病灶,中央型肺癌支气管阻塞情况,区别肿瘤与炎症,显示肺门和纵隔淋巴结肿大情况以及显示块影内有无钙化。 高分辨率薄层CT: 显示肿瘤的征象,包括分叶、毛刺、空泡征、胸膜凹陷征、血管集束征、癌性空洞等 CT增强: 肿瘤的增强幅度常超过20-30HU,部分因为肿瘤血管丰富迂曲,增强时间密度曲线多表现为上升快,维持时间长。 薄层横断三维结构图像: 可以避免病变与正常组织的影像互相重叠,有助于早期发现一般X线检查隐蔽区域(如肺尖、膈上、脊柱旁、靠近胸壁胸膜、心脏后方、纵隔等处的肺癌) 二.核磁共振(MRI)对肺内肿瘤的分辨率不如CT检查,因此不作为肺癌的常规检查方法,注意用于以下情况: 肺尖癌需显示胸壁和臂丛神经是否受累;判断心包、大血管受累情况;诊断脊柱旁肿瘤;手术或放疗后鉴别肿瘤复发或纤维化。 三.实验室检查以确定患者的一般状况,器官功能状态,是否有并发症或共存疾病,判明病人能否承受肺切除术。 一般检查:血常规、出凝血时间测定、D二聚体、血糖、肝肾功能、血电解质、心电图、心功能、肺功能等。 肺癌相关肿瘤指标检查: 数种肿瘤指标联合检测在肺癌组织病理分型、病情监测和疗效判断方面有较高的特异性和敏感性。监测项目有癌胚抗原(CEA)、神经元特异性烯醇化酶(NSE)、CA125、 CA199、CA724、CA211、 鳞状上皮癌相关抗原(SCC-Ag)、组织多肽抗原(TPA)等。 四.正电子发射断层扫描(PET-CT)利用正电子发射标记的药物为示踪剂,以解剖图像方式,在分子水平显示机体和病灶细胞的代谢、功能、血流、增殖和受体分布状况。 适用于孤立肺结节的鉴别诊断,提供较准确的肺癌术前分期,其诊断敏感性在90-97%,特异性在80-90%,准确性在85-95%。 发现纵隔淋巴结转转的敏感性和特异性分别为80-91%,远高于CT。 优势:一次检查即可完成原发瘤(T)、区域淋巴结(N),远处转移(M)的评价,为肺癌的临床分期、治疗方案的制定提供了可靠依据,避免了做脑增强核磁共振(判断有无肺癌脑转移)、骨扫描(判断有无肺癌骨转移)、腹部增强CT(判断有无肾上腺及腹部转转)等多次检查。 对于常规检查难以确诊的孤立肺结节,PET-CT应是首选的非创伤性检查手段。 缺点:可能出现假阴性或假阳性。 五.病理学检查-肺癌诊断的金标准目的: 对肺癌进行分类,确定肿瘤的侵犯范围和手术切缘的情况,以及可能预测肺癌对表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂是否敏感。 分类:非小细胞肺癌(NSCLC)包括:鳞状细胞癌、腺癌、大细胞癌。约占肺癌病例总数的80-85%;小细胞肺癌(SCLC)包括:燕麦细胞型、中间细胞型、混合细胞型。发病部位以大支气管(中心型)居多,肿瘤细胞倍增时间短,进展快,常伴内分泌异常或类癌综合征。 1.痰脱落细胞检查-液基细胞学检查病理确诊率约为40%,对中央型肺癌的检出率较高,对周围型肺癌则较难获得阳性诊断。 2.支气管镜检查对较早期的中央型肺癌更有诊断价值;对周围型肺癌亦可透视下经支气管镜病灶穿刺活检进行病理学诊断。 经支气管镜直视下活检及刷检、经支气管镜透视肺活检、经支气管镜灌洗检查、经支气管镜针吸检查等多种方法获取组织细胞学标本进行病理学诊断。 也可采用支气管镜,特别是超声内镜(E-BUS)引导细针穿刺术进行纵隔淋巴结活检,对纵隔和肺门淋巴结分期具有较高的敏感性和特异性。 3.纵隔镜1)用于纵隔淋巴结活检;2)适用于周围型肺癌;3)CT扫描纵隔淋巴结阴性的中央型肺癌,因为这类患者的纵隔淋巴结受累的风险较高。 4.经皮穿刺肺活检其病理确诊率约为80%;在B超、胸透、或CT的引导下,对肺部病灶直接穿刺,细针吸取标本行病理学诊断;是肺癌病理学诊断的可靠取证手段,诊断价值优于CT、MRI等影像学检查方法;特别适用于经痰检和支气管镜检查都不能确诊或无法得到病理学诊断的患者。 5.其他病理学检查方法穿刺或切除活检等如有胸水,应进行胸腔穿刺找癌细胞;对锁骨上或有癌转转的淋巴结或皮下结节穿刺找癌细胞明确诊断。 六.其他检查方法1.支气管造影: 显示肿瘤造成的支气管腔边缘残缺、充盈缺损、管腔中断或不规则狭窄;对支气管镜未能到达的起源于肺段或亚段支气管的周围型肺癌或支气管腺瘤具有诊断价值。 2.放射性核素: 可用于肺癌的定位和显示其浸润范围阳性率可达90%左右;可测定肺癌病变对两侧肺功能的影响,有助于判断手术的指征。 临床疑诊肺癌者,根据病情需要选择做上述有关检查,以明确肺癌病理学诊断。一旦病理学确诊为肺癌,需要进一步做相关检查进行临床分期,再根据临床分期决定治疗方案。 本文系温雪萍医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
虽然感冒是由病毒引起,无需服用抗生素,会逐渐减轻直到自己恢复,因此,对大多数人来说是不用过度紧张的。但是,在某些情况下,千万别小看了感冒。感冒初期的病毒感染可以损伤呼吸道上皮细胞、破坏人体呼吸道的保护屏障,因而使得气道上皮细胞变得十分脆弱,容易二次感染细菌等微生物。而感冒急性期的患者抵抗力也受损,对抗细菌感染的能力比平时下降了。正常情况下,我们的鼻腔、口咽等上呼吸道内存在寄生的细菌,免疫力正常时不会使人得病,但当我们因为各种原因导致免疫力下降时,这些细菌就会活跃起来,变成致病菌,感染受损的呼吸道粘膜并向下呼吸道蔓延,引起气管炎、支气管炎、肺炎,甚至感染的广泛播散。因此,对于那些身体本身就很脆弱的人来说,小感冒也会引起大问题。抵抗力较弱的老人、小孩和婴幼儿,患有严重慢性疾病(例如心肾等重要器官功能不全)的人,患有糖尿病、血液病等免疫功能较差的患者,器官移植后服用抗排异药物或因为其他原因长期服用激素、免疫抑制剂等这些免疫功能受损的人群,不仅是感冒的易感人群,还是得了感冒以后容易发生继发细菌感染的高危人群。这些人群的感染,容易加重、不好治疗,影响本来就很脆弱的身体,导致重症感染或加重器官功能衰竭,甚至危及生命。而对于本来就患有支气管哮喘、慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病、肺气肿、肺心病的呼吸道慢性病患者来说,他们的气道屏障本来就被慢性病损坏了,所以除了继发细菌感染之外,感冒更容易加重他们原来的呼吸道症状,比如咳嗽加重,大量粘痰不容易咳出来,或者喘息加重甚至需要住院治疗。有的重度的慢阻肺的病人,可能就因为一个小小的感冒,继发了严重的细菌感染而导致急性呼吸衰竭,需要在重症监护室里上呼吸机抢救。所以经常有哮喘或“慢阻肺”的老病号说“我可不能感冒,一感冒就要命了!”那么,发生哪些情况就需要警惕继发细菌感染了呢?一般说来,感冒最重的症状一般持续1-2天,以后会逐渐减轻。如果症状持续不减轻超过3天或者再次加重,或者体温持续升高,咳嗽大量粘痰尤其是黄浓痰,扁桃体化脓,或者化验血白细胞升高、C-反应蛋白显著升高等,都是可能继发了细菌感染的信号。我们应该重视,但不能自行服用抗生素,应该到医院就诊听取医生的建议、接受处方药物。除了引起打喷嚏、流鼻涕、嗓子疼、咳嗽等呼吸道症状外,在人体免疫力较差的时候,引起感冒的某些病毒还可能入侵患者的其他器官,引发病毒性脑膜炎、心肌炎、肝炎、等。所以,如果这次感冒症状与以往有所不同,或1周内症状仍没有减轻,或者减轻后再次加重,就需去医院诊治。很多人都有这样的经验,感冒后如果不注意休息或者仍然熬夜、疲劳,感冒就不容易好,甚至还出现上面所说的那些细菌感染的症状。其实,就是由于没有注意养精蓄锐、没有保护好自己的免疫力。事实上,是否得感冒和感冒是否会引起其他严重情况,归根结底就是两个主要原因:感染+免疫力下降。保护好我们的免疫功能,接触了病毒也不一定会发病;尽快恢复免疫力,感冒也会好得快,更不容易“节外生枝”。因此,有些人得了感冒,不注意休息和均衡饮食,甚至有的人还要通过加大活动量来“发汗”对抗感冒,这都是没有好处的,甚至有时是危险的,因为身、心疲惫是伤害抵抗力的最常见又最隐蔽的“凶手”所以,不要小看了感冒。得了感冒一定要注意休息、减少精神压力,这是保护我们的免疫力并使免疫功能尽快恢复的重要方法,在大多数情况下比吃药还重要。“感冒”症状老不好或者有新症状发生,就应该到医院及时诊治。(作者:北京大学第一医院呼吸内科 马靖,发表于《家庭医生》杂志)
慢性阻塞性肺疾病,简称COPD或慢阻肺,主要以慢性支气管炎和肺气肿多见。它已经成为我国四大慢病之一,位列死因第三位,目前,我国发病率约为10%。慢阻肺的治疗除常规的药物治疗外,还需要注意以下情况,以不断提高患者生活质量。1、戒烟:国内外研究均表明,控制吸烟是预防和治疗慢阻肺的主要措施之一。2、增强营养支持:慢阻肺患者往往合并有营养不良,而且气道阻塞越严重,营养不良的发生率越高,所以鼓励患者进行合理的营养支持治疗。对于有慢性呼吸衰竭的患者,建议选用优质蛋白、低碳水化合物和适宜脂肪饮食。3、家庭氧疗:对于动脉氧分析低于60mmHg,或者指尖氧饱合度低于88%的患者,建议长期家庭氧疗。可以缓解组织代谢缺氧,减缓肺动脉高压的形成,改善慢阻肺患者的生活质量,延长寿命。4、心理疏导:患者随着肺功能的恶化,心理负担不断增加,并且影响日常生活,导致日常生活能力下降,心理抑郁、焦虑状态。通过健康宣教,合理心理疏导,可能极大改善患者在家庭、社会角色关系中的转换,有利于提高患者生活质量。5、康复:现国内该病康复仍处于初始阶段,国外已经开展了深入研究。可通过步行、骑行、或脚踏自行车、或使用哑铃锻炼等方式,提示运动耐量,延长患者寿命。所以慢阻肺是一种复杂的多因素导致的疾病,在治疗中也需要采用多种手段对症治疗,不断提高疗效,提高患者生活质量,延长寿命。本文系钱国清医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。